Epilogger

Tag: health economics

  • เมื่อความคาดหวังสวนทางกับงบประมาณ ทำไมคนหน้างานถึงควรรู้เรื่องเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข

    เมื่อความคาดหวังสวนทางกับงบประมาณ ทำไมคนหน้างานถึงควรรู้เรื่องเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข

    (เศรษฐศาสตร์สาธารณสุขฉบับคนหน้างาน Ep.1)

    ทุกท่านรู้จัก “เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข” กันไหมครับ ?

    เมื่อผมได้ลองถามไปยังวงสนทนาของบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขที่ทำงานอยู่ด่านหน้า ก็มักจะได้คำตอบที่หลากหลาย แต่สะท้อนไปถึงอารมณ์ความรู้สึกที่ไม่สู้ดีเท่าไหร่ต่อศาสตร์ ๆ นี้

    • บ้างก็แค่เคยได้ยินผ่าน ๆ แต่ไม่เคยรู้จริง ๆ ว่ามันคืออะไรกันแน่
    • บ้างก็รู้สึกว่าเป็นเรื่องที่ยาก ซับซ้อน เข้าไม่ถึง มีแต่ตัวเลข คณิตศาสตร์ สมการ แบบจำลอง คำศัพท์ยาก ๆ และศัพท์เทคนิคที่ยากและชวนปวดหวัเต็มไปหมด (QALY, DALY, ICER, และอื่น ๆ อีกมากมาย)
    • บ้างก็นึกถึงเรื่องที่เกี่ยวกับเงิน ๆ ทอง ๆ กำไร ขาดทุน การประหยัด ความคุ้มค่า คุ้มทุน เพียงเท่านั้น ซึ่งน่าจะเกี่ยวข้องกับผู้บริหาร ไม่ได้เกี่ยวข้องกับผู้ปฏิบัติที่อยู่หน้างาน
    • แต่หลาย ๆ ก็อาจจะรู้สึกกระอักกระอ่วนไม่น้อย ที่งานด้านการแพทย์และสาธารณสุขต้องมาปะปนกับเรื่องเงิน ๆ ทอง ๆ

    “… แค่ทำงาน service ที่ทำอยู่ทุกวันนี้ก็หนัก เหนื่อย กินเวลาชีวิตมากพออยู่แล้ว
    จะยังต้องมานั่งคิดเรื่องประหยัด คุ้มค่าคุ้มทุนอีกหรอ ? …”

    “… จะมาประหยัดเงินประหยัดของกับชีวิตคนเนี่ยนะ
    มีอะไรในโลกนี้ที่มีค่าไปกว่าสุขภาพของคนเราอีก ? …”

    จริง ๆ ไม่แปลกเลยครับ ที่เราจะมีความรู้สึกดังที่กล่าวมา …

    ผมเชื่อว่าทุก ๆ ท่านที่เลือกมาเรียนหรือทำงานในสายงานการแพทย์และสาธารณสุข คงมีความเชื่อลึก ๆ ในใจว่าสุขภาพและชีวิตของมนุษย์นั้นมีค่ายิ่งกว่าสิ่งอื่น ๆ ใด
    (Health as a Superior Good)

    ในการเรียนการสอนและฝึกอบรมบุคลากรทางการแพทย์เอง ไม่ว่าจะเป็นสาขาใด เราก็มักถูกอบรมสั่งสอนให้ทำความดี ให้ความสำคัญกับการป้องกัน รักษา ดูแลชีวิตผู้ป่วย ได้เรียนรู้วิธีที่ดีที่สุดในการรักษาคนไข้ ยาที่ดีที่สุด การผ่าตัดที่ดีที่สุด เทคโนโลยีที่ล้ำสมัย ความเป็นไปได้ และความหวังใหม่ ๆ ที่จะรักษาหรือต่อชีวิตคนที่อยู่ตรงหน้า

    การที่เราถูกโยนสู่โลกแห่งความจริงของระบบบริการสุขภาพ ที่บังคับให้เผชิญกับเหตุการณ์ที่ทำให้เราไม่สามารถดูแลคนตรงหน้า ได้อย่างดีที่สุดแบบที่เราได้เรียนหรือได้ฝึกฝนมา เพียงเพราะว่า “ของหมด” “เงินไม่พอ” หรือ “ต้องรัดเข็มขัด” คงเจ็บปวดไม่น้อยเลยใช่ไหมครับ

    (ความรู้สึกดังกล่าวมีชื่อเรียกด้วยนะครับ ว่าเป็น Moral injury รูปแบบหนึ่ง ที่อาจเป็นเหตุให้บุคลากรอย่างเราหมดไฟได้ หากไม่ได้รับการจัดการที่ดี)

    ความรู้สึกเจ็บปวดที่ไม่ได้ทำสิ่งที่ “ดีที่สุด” ให้คนไข้เพียงเพราะทรัพยากรจำกัดนี่แหละครับ คือหัวใจของ “เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข”

    เศรษฐศาสตร์: ศาสตร์แห่งความขาดแคลน

    Economics is the science which studies human behaviour as a relationship between ends and scarce means which have alternative uses.

    — Lionel Robbins 1

    หัวใจของ “เศรษฐศาสตร์” คือการศึกษาเกี่ยวกับความขาดแคลน ไม่ว่าความขาดแคลนนั้น จะอยู่ในบริบทไหนของชีวิตก็ตาม บริการการแพทย์และสาธารณสุขเอง ก็หลีกหนีความขาดแคลนไม่ได้

    ดังนั้น “เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข” จึงจัดเป็นเศรษฐศาสตร์แขนงหนึ่ง ที่ศึกษาเกี่ยวกับความขาดแคลนในบริบทการแพทย์และสาธารณสุข หรืออีกนัยหนึ่งคือ การศึกษาช่องว่างของ “ความคาดหวัง” ในการรักษาคนตรงหน้าให้ดีที่สุด กับ “ความจริง” ที่ทรัพยากรมีอยู่อย่างจำกัด

    แม้ว่าจะมีข่าวคราวเกี่ยวกับความขาดแคลนของเงิน หรือทรัพยากรทางสาธารณสุข ให้เราได้ยินได้ฟังกันไม่เว้นแต่ละวันในข่าวหรือใน Social Media แต่ผมเชื่อว่าบุคลากรหลาย ๆ ท่านที่ทำงานอยู่ด้านหน้า ที่อาจจะไม่ได้มีโอกาสไปอยู่ในทีมบริหาร ดูงบการเงิน หรือไม่ได้ศึกษาด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขมา คงจะเกิดความสับสนอยู่ไม่น้อย และไม่รู้ว่าจะเรื่มต้นทำความเข้าใจเรื่องนี้อย่างไร

    บทความ Series นี้ ผมตั้งใจจะเขียนเพื่อเชิญชวนบุคลากรทางการแพทย์หน้างาน มาร่วมทำความเข้าใจไปพร้อมกันครับว่า จริง ๆ แล้ว เศรษฐศาสตร์สาธารณสุขอยู่ใกล้กับตัวเรามาก และไม่ได้เข้าใจยากอย่างที่เราคิด

    ความเข้าใจในปรัชญา หลักการ และการศึกษาของเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข อาจทำให้ท่าน ในฐานะคนหน้างานได้เข้าใจสถานการณ์ความขาดแคลนรอบตัวเราได้ชัดเจน รอบด้านมากขึ้น และอาจคลายความหงุดหงิดของระบบได้ไม่มากก็น้อย (หรือถ้าไม่หายหงุดหงิด ก็อาจจะหงุดหงิดได้ทุกจุดมากขึ้นครับ)

    ทรัพยากรและต้นทุน: หลังม่าน “ระบบบริการสุขภาพ”

    ในบทแรกของหนังสือ Introduction to Health Economics ตำราเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขคลาสสิกของหลาย ๆ สถาบัน Lorna Guinness และ Virginia Wiseman ได้อ้างอิงถึงหลักการที่สำคัญที่สุดของวิชาเศรษฐศาสตร์ ดังนี้

    Because resources are essential limited, choices need to be made about how they are to be used. 2

    จากนิยามดังกล่าว เราสามารถตีความได้ถึงความเป็นจริงทางเศรษฐศาสตร์ที่ต้องยอมรับ 2 ประการ

    1. ทรัพยากรทางสาธารณสุข จะมีอยู่อย่างจำกัดเสมอ
    2. การเลือกใช้ทรัพยากรทางสาธารณสุข เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้

    “… แต่ทรัพยากรมันมีจำกัดจริง ๆ หรอ ถ้ากองทุนประกันสุขภาพหรือถ้ารัฐบาลทำงานได้ดีกว่านี้ ดูแลจัดการเงินได้ดีกว่านี้ ปัญหาก็จบแล้วไหม ? …”

    ผมเชื่อว่าเสียงในหัวหลาย ๆ คนก็คงเป็นประมาณนี้ครับ ดังนั้น ก่อนจะไปกันต่อ เรามาใช้บทความช่วงนี้ เข้าใจที่มาที่ไปของทรัพยากรทางสาธารณสุขที่เราใช้ในปัจจุบันกันครับ

    ก่อนอื่น ผมขอเริ่มด้วยคำถามที่ว่า การที่เราให้บริการทางการแพทย์ ดูแลรักษาใครสักคนนึง เราใช้ทรัพยากรอะไรกันบ้างครับ ?

    ฟังเหมือนเป็นคำถามที่ตรงไปตรงมานะครับ แต่เอาเข้าจริงแล้ว เราในฐานะบุคลากรด่านหน้า กลับแทบไม่ได้มีเวลามาพิจารณากันจริง ๆ จัง ๆ ถึง “ต้นทุน” ของการให้บริการกันเท่าไหร่

    อาจเป็นเพราะบทบาทของเรา (โดยเฉพาะแพทย์) ที่มีบทบาทเป็น ”ศูนย์กลาง” ของระบบบริการสุขภาพ จึงเสมือนกับว่าหน้าที่ของการจัดเตรียมของ เตรียมทรัพยากรที่ใช้ในการบริการ เป็นหน้าที่ของ “คนอื่น” ถึงเวลาทำงาน ก็ควรจะมี “ของที่ต้องมีวางไว้ให้ใช้” เหล่านี้อยู่ตรงหน้าไว้พร้อมแล้ว (และมักจะเกิดอาการหัวร้อน ถ้าของที่เราอยากได้ไม่มี ในเวลาที่เราอยากหยิบใช้)

    จริง ๆ แล้ว การให้บริการทางสุขภาพ เกี่ยวข้องกับการใช้ทรัพยากรหลายต่อหลายอย่างเลยครับ ตัวอย่างเช่น

    ยา เวชภัณฑ์ และ วัคซีน : ในการบริการดังกล่าว เรามักใช้ ยา วัคซีน และเวชภัณฑ์ (เช่น เข็มฉีดยา เจาะเลือด ถุงมือ หน้ากาก ชุดตรวจ ATK ฯลฯ) ในการวินิจฉัยและรักษาป้องกันโรค สิ่งเหล่านี้ ล้วนเป็นสิ่งที่ใช้แล้วหมดไป แถมยังเป็นสิ่งที่ส่วนใหญ่แล้ว ระบบบริการทางการแพทย์ไม่สามารถสร้างขึ้นมาเองได้ ต้องไป หาซื้อ จากกลุ่มคนหรือบริษัทที่สร้างมันขึ้นมา สิ่งเหล่านี้จึงเป็นทรัพยากรที่มีต้นทุน

    บุคลากรทางการแพทย์เอง : ใช่ครับ เราเองเป็นหนึ่งในทรัพยากรที่สำคัญที่สุดของการให้บริการสุขภาพ การจัดบริการแต่ละอย่าง จะต้องอาศัยความร่วมมือกันของบุคลากรหลายฝ่าย ทั้งที่เป็นวิชาชีพ เช่น แพทย์ พยาบาล ทันตแพทย์ เภสัชกร กายภาพบำบัด เทคนิคการแพทย์ นักสาธารณสุข ฯลฯ ไปจนถึง บุคลากรที่ร่วมสนับสนุนการบริการ คนจัดคิวบริการ ผู้ช่วยเหลือคนไข้ เวรเปล ฯลฯ คนเหล่านี้ต้องได้รับการฝึกฝนเป็นเวลาไม่มากก็น้อย รวมถึงต้องใช้ “เวลาชีวิต” ของบุคลากรเหล่านั้น (ที่จริง ๆ สามารถเลือกไปทำอย่างอื่นได้) มาให้บริการ

    บุคลากรทางการแพทย์ หรือเรียกอีกนัยหนึ่งว่า “ทุนมนุษย์” จึงเป็นทรัพยากรที่มีต้นทุนครับ

    เครื่องมือทางการแพทย์ (บางทีก็เรียกว่าครุภัณฑ์) และโครงสร้างพื้นฐาน : บางครั้งเวลาเราได้ยินการจัดซื้อเครื่องมือแพทย์ หรือการสร้างอาคารสร้างตึก ที่มีราคาสูง อาจจะฟังเหมือนดูเป็นสิ่งไกลตัวและไม่ได้เกี่ยวข้องกับการดูแลคนไข้โดยตรงมากนัก แต่เมื่อมาพิจารณาดูแล้ว การบริการทางการแพทย์ก็เกี่ยวข้องกับการใช้โครงสร้างพื้นฐานเหล่านี้มากเลยนะครับ

    ลองนึกถึงห้องผ่าตัด ห้องสวนหัวใจ ห้องฉายแสง เครื่อง X-ray, CT, MRI หรือแม้แต่หอผู้ป่วยและห้องตรวจรักษา ล้วนเป็นสิ่งที่ต้องถูกสร้างขึ้นมาก่อน ที่สามารถใช้ได้ (ยกเว้นบางบริการก็อาจจะฝึนทำในเต้นท์หรือกลางสนามได้ครับ แต่ก็อาจจะไม่ยั่งยืนในระยะยาว)

    โครงสร้างพื้นฐานเหล่านี้จึงเป็นทรัพยากรที่มีต้นทุน ที่อาจจะต้องจ่ายล่วงหน้า (ในแง่ของค่าก่อสร้างหรือจัดซื้อจัดจ้าง) เป็นเวลานานก่อนที่จะได้ใช้ประโยชน์จากมันจริง ๆ ด้วยซ้ำ

    ทรัพยากรดังกล่าวเหล่านี้ ล้วนมีความเชื่อมโยงไปยังทรัพยากรร่วมเดียวกัน นั่นคือ “เงิน” ครับ

    • เราต้องใช้เงิน เพื่อซื้อเวลาของบุคลากรทางการแพทย์ เพื่อมาให้บริการผู้ป่วย รวมถึงต้องใช้ในการจัดการศึกษาและฝึกอบรมต่อบุคลากรทางการแพทย์ และนักศึกษา (ซึ่งจะกลายเป็นบุคลากรทางการแพทย์ในอนาคต) ด้วยครับ
    • เราต้องใช้เงิน เพื่อซื้อยา เวชภัณฑ์ และ วัคซีน จากกลุ่มคนหรือบริษัทที่สร้างมันขึ้นมา
    • เราต้องใช้เงิน เพื่อจัดซื้อจัดจ้างเครื่องมือทางการแพทย์ และก่อสร้างโครงสร้างพื้นฐาน อาคาร ตึก ให้มีขึ้น

    ดังนั้น เรื่องของการเงิน จึงเป็นทรัพยากรสำคัญ ที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ในการให้บริการทางการแพทย์ครับ

    การเงินกับระบบบริการสุขภาพ

    ความสำคัญของการเงินกับระบบสุขภาพ ก็เป็นสิ่งที่รับรู้มานานสักพักแล้วครับ

    Christopher Murray และ Julio Frenk ได้เสนอ model ที่เป็นจุดเริ่มต้นของอธิบายระบบสุขภาพเมื่อปี ค.ศ. 20003 ซึ่งต่อมากลายเป็นรากฐานสำคัญของ model หลักขององค์การอนามัยโลกเพื่อใช้มองระบบบริการสุขภาพ4 และพัฒนาเป็น model ระบบสุขภาพใหม่ ๆ ที่ใช้ในปัจจุบัน (เช่น 6 building block model 5ที่หลาย ๆ ท่านอาจจะคุ้นหูกันดี) หนึ่งในจุดเด่นของ model นี้ คือการอธิบายความสัมพันธ์ระหว่างองค์ประกอบต่าง ๆ ที่ประกอบกันเป็นระบบสุขภาพทั้งระบบ

    Credit: เอกสาร Health system performance assessment: a framework for policy analysis.6

    ในที่นี้ เพื่อทำความเข้าใจความสัมพันธ์ของระบบการเงินกับการบริการสุขภาพ ผมขอชวนทุกท่าน Focus ที่กล่อง Delivery services (กล่องสีม่วง) ที่อยู่ตรงกลางของแผนภาพครับ

    จุดนี้คือจุดที่เรา ในฐานะบุคลากรทางการแพทย์ยืนอยู่ นั่นคือจุดที่เป็นผู้ส่งมอบบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข (Delivering of health services) แก่ประชาชนและผู้เข้ารับบริการ

    จะเห็นได้ว่าการบริการดังกล่าวไม่สามารถเกิดขึ้นและตั้งอยู่อย่างโดดเดี๋ยวโดยขาดองค์ประกอบอื่น ๆ สนับสนุน โดยจากแผนภาพจะเห็นว่าการบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ต้องถูกสนับสนุนโดยองค์ประกอบหลักอีก 3 อย่างคือ

    • Resources คือ ทรัพยากรทางการแพทย์ ตามที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น
    • Financing คือ ระบบการเงินสุขภาพ
    • Stewardship (หรือที่ช่วงหลัง ๆ อาจใช้คำว่า Governance) คือการบริหารจัดการ

    ความสัมพันธ์ตามแผนภาพข้างต้น อาจอุปมาได้เป็น “เก้าอี้ 3 ขา” โดยมีระบบบริการสุขภาพ (Health Service) วางอยู่บนที่นั่ง และถูกค้ำยันด้วยขา 3 ขาคือ Resources, Financing และ Stewardship ถ้าขาใดขาหนึ่งหักหรืออ่อนแอ ระบบบริการสุขภาพที่อยู่ด้านบนก็ย่อมไม่สามารถตั้งอยู่อย่างมั่นคงได้

    สิ่งที่ซับซ้อนขึ้นอีกนิดคือการที่ขาทั้ง 3 ขาก็มีความสัมพันธ์กันเอง เช่น การเงินสุขภาพก็ส่งเสริมทำให้มี Resources ที่มากพอในการค้ำยันระบบสุขภาพเอาไว้ การจะจัดหาแหล่งเงิน หรือการจัดซื้อจัดหาทรัพยากร ก็ต้องใช้ทีมผู้บริหารที่มีความรู้ความสามารถ และมีระบบการบริหารจัดการที่ดี

    กล่าวโดยสรุปคือ การเงินกับการให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุข เป็นองค์ประกอบที่มีความสัมพันธ์เชื่อมโยงกัน และขาดจากกันไม่ได้ครับ

    แล้วเงินในระบบสุขภาพ มาจากไหนหล่ะ ?

    เมื่อเรารับรู้แล้วว่า การเงินเป็นองค์ประกอบสำคัญที่ค้ำยันระบบริการสุขภาพมาโดยตลอด ความเข้าใจถึงแหล่งที่มาของเงินในระบบที่เป็นอยู่ในปัจจุบันจึงเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างยิ่ง เพื่อที่จะเข้าใจสาเหตุที่มาของความขาดแคลนของระบบการเงินสุขภาพได้อย่างรอบด้าน

    ตอนหน้า เรามาต่อเรื่องนี้กันครับ

    เอกสารอ้างอิง

    1. Robbins L. An essay on the nature and significance of economic science. London: Macmillan and Co., Limited; 1932. ↩︎
    2. Guinness L, Wiseman V, editors. Introduction to health economics. 2nd ed. Maidenhead (UK): Open University Press; 2011. ↩︎
    3. Murray CJ, Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Bull World Health Organ. 2000;78(6):717-31. PMID: 10916909; PMCID: PMC2560787. ↩︎
    4. World Health Organization. The world health report 2000: health systems: improving performance. Geneva: World Health Organization; 2000. Available from: https://iris.who.int/handle/10665/42281. ↩︎
    5. World Health Organization. Everybody’s business: strengthening health systems to improve health outcomes: WHO’s framework for action. Geneva: World Health Organization; 2007. Available from: https://iris.who.int/handle/10665/43918. ↩︎
    6. Papanicolas I, Rajan D, Karanikolos M, Soucat A, Figueras J, editors. Health system performance assessment: a framework for policy analysis. Geneva: World Health Organization; 2022. 215 p. (Health Policy Series, No. 57). ↩︎